一、多囊卵巢综合征(polysystic ovary syndrome,PCOS)概述1、命名对PCOS的认识最早可追溯到1721年,Vallisneri曾有过这样的描述:“年轻的已婚农村妇女中度肥胖,不孕,其卵巢较正常稍大,表面凹凸不平,白色,鸽卵样大小”。1844年,Chereau也对这种卵巢的硬化性多囊性变(polycystic ovary,PCO)进行了描述。1935年, Stein和Leventhal报道了7例闭经、多毛、肥胖患者,伴双侧卵巢增大及多囊性变,将其命名为“Stein-Leventhal综合征”(S-L综合征)。目前,本病的命名仍存在着争议,S-L综合征现已基本不用,最常用的是PCOS,是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病,患病率为6%-8%。2、PCO与PCOSPCO即卵巢多囊样改变,其与PCOS是两个不同的概念。PCO只是超声检查对卵巢形态的一种描述,任何引起体内雄激素分泌过多的疾病,如皮质醇增多症、先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺或卵巢分泌雄激素的肿瘤、高催乳素血症、卵泡膜细胞增殖症或服用过多雄激素制剂后皆可引起PCO;甲状腺功能异常等也可引起PCO;这些情况皆不是PCOS。此外,无临床症状的正常妇女B超检查时,20%-30%有PCO。3、临床表现 PCOS临床常表现为月经稀发、闭经、不孕、高雄激素征(多毛、痤疮等)、PCO等,同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常,成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素,严重影响患者的生活质量。4、诊断标准PCOS目前的诊断标准是在2003年,由欧洲人类生殖与胚胎学协会(the European Society for Human Reproduction and Embryology,ESHRE)和美国生殖医学协会(The American Society for Reproductive Medicine,ASRM)发起的鹿特丹PCOS专题会议(Rotterdam会议)上达成共识的,即“鹿特丹标准”。主要内容为:在排除其他引起高雄激素血症的疾病(如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征等)后,符合以下3项中任何2项,则可确诊为PCOS:①稀发排卵和(或)无排卵②有高雄激素血症的临床表现和(或)生化改变③超声检査时发现卵巢多囊样改变。二、PCOS性激素水平分析基础性激素水平测定,首先要选择经期2-5天进行,一般检查性激素5项(FSH、LH、E2、T、PRL)即可,孕酮(P)应于黄体期(月经第21天或排卵后7天)检查。若月经周期不规律,不能肯定阴道流血是否为月经时,应检查6项,以防止误诊。月经稀发或闭经患者,如果尿妊娠试验阴性,同时阴道B超检查双侧卵巢无≧10mm卵泡,内膜(EM)厚度<5mm,也可作为卵巢基础状态。基础性激素化验单应该这样看:基础FSH和LH正常值为5-10mIU/ml,基础E2 正常值为25-50pg/ml,这几项结果不能看化验单上的参考值,要按这个标准;P、PRL、T可对照该医院化验单参考值。因为临床上PCOS患者基础内分泌异质性较强,表现复杂多样,抱着对患者负责任的态度,所以很有必要讨论并澄清一些错误的认识。以下为本中心一例PCOS患者化验单:FSH(mIU/L)LH(mIU/L)E2(pg/ml)PRL(ng/ml)T(ng/ml)5.4114.7964.5435.540.68接下来讲给大家谈谈PCOS患者性激素化验单的具体变化。1、促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)和促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)FSH、LH由垂体前叶促性腺激素细胞分泌,FSH即促卵泡激素,顾名思义,能够刺激卵泡生长发育和颗粒细胞增生,并在少量LH的参与下,使卵泡分泌雌激素。LH即促黄体生成素,能在一定比例的FSH的作用下促使成熟卵泡排卵、黄体形成和分泌雌、孕激素。 血LH水平、LH/FSH比值增高曾经作为PCOS诊断的一个必要的生化指标,在PCOS患者中约占60%。和正常女性相比,PCOS患者具有较高的基础LH水平和缺乏周期性变化的FSH水平,LH/FSH比值上升,通常≧2。特殊的是,肥胖的PCOS患者的LH释放频率也显著升高,但单次脉冲幅度下降,导致血清LH水平及LH/FSH的数值并没有明显升高。因此,肥胖患者比例较高的国家如欧美大部分国家的学者认为LH水平及LH/FSH并非PCOS诊断必需的,而对瘦型PCOS患者是一个有用的次要诊断参数。故日本坚持LH水平升高和LH/FSH≧2是PCOS患者必须具备的特征。FSH(mIU/L)LH(mIU/L)E2(pg/ml)PRL(ng/ml)T(ng/ml)6.515.6831.5718.250.31以上是一例PCOS患者性激素化验单,其表现完全正常,如前所述,LH水平、LH/FSH比值增高在PCOS患者中约占60%,一个PCOS患者完全可以有一个正常的内分泌表现。FSH(mIU/L)LH(mIU/L)E2(pg/ml)PRL(ng/ml)T(ng/ml)5.5412.6840.5716.250.22以上是一例停经3个月左右的PCOS患者,LH升高并>10,LH/FSH≈2.29>2。 2、睾酮(testosterone,T)女性体内的睾酮有3个来源:卵巢、肾上腺皮质和腺外组织转化,PCOS者体内过多的睾酮主要来自于卵巢。正常绝经前女性的血睾酮水平为0.15-0.55ng/ml,与月经周期无关,因此单独测定血睾酮水平时,不一定选择月经周期的第35天。当血睾酮水平>0.55ng/ml时,诊断为高雄激素血症。FSH(mIU/L)LH(mIU/L)E2(pg/ml)PRL(ng/ml)T(ng/ml)8.147.3843.5619.760.78此例PCOS患者,T升高明显。雄激素是FSH诱导的芳香化酶的底物,卵泡内低浓度雄激素增强芳香化酶活性和雌激素生成。PCOS时卵泡高浓度雄激素促进黄体细胞内雄激素向活性更高的双氢睾酮(DHT)转化,而不是生成雌激素,不能将微环境由雄激素优势转变为雌激素优势,抑制正常卵泡生长发育,引起无排卵。与闭锁卵泡不同的是PCOS患者卵泡的颗粒细胞不会凋亡(闭锁),只是单纯性停止生长,仍可对FSH刺激产生反应。大多数PCOS者的血睾酮水平轻度升高,一般不超过1.5ng/ml。如果血睾酮水平>1.5ng/ ml,应考虑分泌雄激素的肿瘤和21 -羟化酶缺陷等器质性疾病。3、雌激素(estradiol,E2)雌激素曾被称为“女性素”、“动情素”,主要来源于卵巢,能维持女性第二性征,使女性靓丽可爱,同时对卵巢功能本身亦具有调节作用。协同FSH共同促进卵泡早期发育,调节卵泡的分泌功能及排卵。如果雌激素不足,提示卵泡将终止发育而闭锁,导致月经紊乱、闭经、不孕等。没有排卵,何来生育?而PCOS患者过高的LH促进卵泡膜细胞增生及雄激素分泌过多,过多的雄激素在周围的脂肪组织中通过芳香化作用转化为雌激素,表现为高雌激素血症,持续升高的雌激素更增加垂体对GnRH的敏感性,促进LH分泌,LH/FSH的比值进一步增加。FSH(mIU/L)LH(mIU/L)E2(pg/ml)PRL(ng/ml)T(ng/ml)5.0213.4163.2127.380.67以上为1例PCOS患者月经第2天性激素化验单,雌激素高于基础值的原因,与B超下卵巢多囊样改变不无关系,每个小窦卵泡分泌一点雌激素,累积效应即通过化验单表现了出来。4、泌乳素(Prolactin,PRL)PRL是一种由垂体前叶腺嗜酸细胞分泌的蛋白质激素。主要作用为促进乳腺发育生长,刺激并维持泌乳,还有刺激卵泡LH受体生成等作用。正常育龄期非妊娠女性泌乳素水平不应该超过25ng/ml,即PRL≦25ng/ml。由于血清PRL水平受其脉冲式分泌及昼夜分泌节律的影响,故采血时间应在每天最低谷的时相,即上午10-11点为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激均可导致PRL升高数倍,但持续不超过1小时,故采血之前应安静1小时后再取血测定。FSH(mIU/L)LH(mIU/L)E2(pg/ml)PRL(ng/ml)T(ng/ml)6.8712.4126.2127.380.33如上所示,10%-15%PCOS患者表现为轻度的高PRL血症,其可能为较高水平的雌激素持续刺激垂体所致。三、总结伴随着我国“二孩”政策的出台,本生殖中心门诊就诊的PCOS患者也渐渐多了起来,如何准确地判断一张性激素化验单所能提供给我们的信息并使广大患者对自己的病情能够有个更加清晰的理解,变得至关重要。以上举例说明了PCOS患者性激素化验单不同的变化及其代表的意义,相信广大患者朋友能够意识到性激素化验单中体现出的女性基础内分泌的重要性,积极配合治疗,早日怀上健康的宝宝。
1、准备证件夫妻双方身份证、结婚证原件2、准备体检女方性激素、甲状腺功能、肝肾功能、空腹血糖、血沉、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、血常规、凝血功能、血型(ABO+Rh)、免疫性不育抗体、TORCH、尿常规、心电图、白带常规、衣原体、支原体、淋球菌、HPV、阴道镜、宫腔镜(非必要)、胸片、染色体男方肝肾功能、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、血常规、血型(ABO+Rh)、衣原体、支原体、淋球菌、精液常规+形态染色、染色体体检有效期一年有效,部分半年有效
由于输卵管位处精子通过、精卵结合、受精卵运行的“要塞”,具有重要的地位。对输卵管通畅度和功能的评估,有时还是比较困难的。输卵管检查的常用方法有哪些呢? 对输卵管检查方案的建议也会因人而异。为什么需要进行输卵管检查?输卵管是人体内精子和卵子见面的必经之路。如果您的输卵管出现问题,就可能导致精卵见面困难,甚至无法见面。因此,对于排卵监测及丈夫精液常规检查正常的不孕症女性,输卵管通畅度的检查就显得非常重要了。输卵管的检查包括通畅度和功能两方面。如果患者是原发不孕,没有输卵管病变的病史和背景,只是作为不孕症病因筛查或人工授精前的常规检查,一个普通的X光碘水造影,或三维超声下的造影就可以了;但是如果这个患者是继发不孕,可疑输卵管或盆腔问题,则建议输卵管碘油造影,24小时后的腹部平片帮助判断输卵管的功能,或直接行宫腹腔镜检查,比较准确。输卵管检查常用的方法有哪些呢?目前临床常用输卵管的通畅和功能的检查方法有:输卵管通畅试验(通液术)、子宫输卵管造影、宫腔镜下输卵管通畅试验(插管通液术)、B超下输卵管通畅试验等。1输卵管通液术首先,让我们先看看输卵管通液术是怎么回事?输卵管通液术通常在您月经结束后3-5天进行,医生会将一个特殊的导管放入您的子宫颈口,然后注入大约20ml生理盐水,通过观察推注的阻力、液体是否有返流,来判断您的输卵管通畅度。输卵管通液术相对方便、价廉;有的时候,在检查的同时,也会在生理盐水内加入一些抗生素、蛋白酶等。然而如果只有有单侧输卵管异常或输卵管积水,而另一侧输卵管正常,通液的结果仍然报告“通畅”,因此这项技术不能准确的评估您的输卵管功能。也反对用这个操作来“疏通”输卵管,因为并无可靠疗效,还增加感染的风险。2宫腔镜或宫腹腔镜下输卵管插管通液术如果在通液术基础上,加以宫腔镜指引,可以大大提高医生对您输卵管通畅度的评估的准确性,这就是宫腔镜下输卵管插管通液术。在宫腔镜下,医生可以清楚的看到您宫腔的形态、双侧子宫输卵管开口,并将一个细细的管子准确的依次定位到双侧子宫输卵管开口,注入10-20ml美兰染料,通过观察推注的阻力、液体是否有返流,来判断您输卵管的通畅度。因为输卵管的准确定位,所以对于单侧输卵管问题,宫腔镜下输卵管通液术能做出准确判断。当然宫腔镜下通液术也存在它自身的缺陷,由于子宫位置、输卵管走行存在个体差异,有的时候会出现插管时将管子误抵在输卵管的管壁上,从而会对您的输卵管做出错误的判断。由于宫腔镜无法看到您输卵管的外观和形态、和您盆腔的状况,且费用相对昂贵,因此该技术诊断价值有限。除非您合并宫腔异常情况,我们不建议把宫腔镜做为输卵管检查的首选方法。如果联合腹腔镜一起检查就不一样了,在腹腔镜的直视下,由宫腔镜下分别插管做通液术,看到蓝色染料从输卵管的开口顺利地流出来,准确性就会大大提高。通常医生对宫腹腔镜联合手术对输卵管的评估,是最为信任的。3B超下输卵管造影术这时候,有的患者就会问了,做输卵管检查时,如果能让医生看到造影剂在输卵管通过的整个过程,这样就能更好的评估输卵管功能。B超下输卵管造影术就是在通液术的基础上,结合B超监测,帮助我们清楚的看到液体通过输卵管的情况,来判断您的输卵管的通畅度。现在三维超声技术也被用于输卵管的检查,然而,该项技术相对复杂,首先需要特殊的超声设备和通液剂,同时B超医师需要具备丰富的经验,才能准确的评估您输卵管的通畅度和功能。4输卵管造影术输卵管造影在X光机的监视下,通过一个特殊的导管放入您的子宫颈内口内,然后缓慢的注入大约10ml造影剂,观察造影剂通过您的子宫、输卵管最终到达盆腔的整个过程。此期间,通过放射科医生对您的腹部连续拍摄,观察及记录造影剂在您子宫、输卵管通过的速度和形态,来评估您的输卵管的通畅情况,第一次拍摄后还会有一次延时拍片,了解造影剂在盆腔内弥散分布的情况进一步确认输卵管及盆腔情况。输卵管造影因为简单、价廉、客观,是目前进行输卵管通畅和功能检查的首选手段。(图:X线下输卵管造影)
发表于《Human Reproduction Update》(人类繁殖学快讯)杂志的最新一期研究结果显示,在近年来,西方男性精子数目下降将近一半,并有新的证据显示男性生殖健康状况日渐显著下降。精子数目与浓度持续下降在总结了全世界185项研究结果之后,研究者发现西方男性精子平均浓度在1973年至2011年间下降了52%,总精子数下降了59%,这项分析包含了4万3千名男性样本。高级研究员Shanna Swan表示,西方男性精子总数与浓度在过去数年显著下降,并呈现持续下降的趋势。Shanna Swan教授同时表示,由于缺乏其它地区的数据,其研究小组无法对全世界男性的精子现况作出估计。但在欧洲、北美、新西兰以及澳大利亚,精子数目以及浓度的下降极为显著且一直在持续。这项新的发现是在开展第一项此类研究以来25周年时得到,最早的研究结果发表于1992年,当时的研究显示,人类精子数目在半个世纪里下降了50%。然而这个故事在过去的25年依旧没有改变,不管外界如何进步或改变,这个问题没有停止或消失。当我们观察5或10年前的数据时,我们没有观察到任何下降趋势的改善。男性生育力与男性健康精子数目与浓度的持续下降将关乎到男性生育力以及男性健康。Swan说到,目前科学家们担忧的不仅仅是精子数目下降会使得更多男性不育,但同样由于少精将会引起更高的致死率。研究显示,少精将会导致男性死的更早,并患上更多疾病,尤其是心血管疾病与癌症。鉴于以上考虑,这将使得这项研的应用具有更广阔的意义,因为它不仅仅关乎到人类繁衍与生育,还关乎到男性的生存与健康。没人知道为什么男性精子数目持续下降,但是研究者们相信这极大程度上与现代的生活方式相关。这其中包括,暴露在人工化学物质、压力增大、肥胖人群增加、营养不均衡、缺乏体育锻炼以及吸烟。这些因素能暂时降低男性的生育力,但是研究者们相信真正的损伤是当男性在母体子宫内孕育,暴露在这些因素下时就已经产生。研究还发现,吸烟女性后代的精子数目将会较少,这项发现表明当男性还在母体子宫内发育时,母体所暴露的环境以及生活方式对胎儿产生的影响将会伴随其一生。精子数目急速下降对于男性生育力的影响专家们对于持续下降的精子数目这一现象是否在将来会真正影响到男性的生育力持两种不同看法。纽约曼哈希特Northwell 健康生殖中心的Avner Hershlag医生表示,现代男性的精子平均浓度依旧维持在6640万每毫升(40年前为9280万每毫升),而我们并不能仅仅从数字上去判断这个问题。目前数据显示,约有20%的男性在精子存在问题却并未进行治疗的状态下成功受孕。因此,并没有任何证据显示精子数目下降等同于男性生育力的下降。此外,Avner Hershlag医生认为,每个人都是一枚卵母细胞和一颗精子的结合产物,没有必要需要几百万的精子去敲开卵母细胞的大门。然而,纽约Weill Cornell医学中心的繁殖医药学教授Peter Schlegel表示,如果这种趋势持续下去,它可能对人类产生很大的冲击。精子数目经过长时间的持续性下降,当到达某个节点时,可能促使更多夫妇寻求辅助生殖治疗的帮助。Avner Hershlag医生对此现象也表现出担忧,因为一个潜在的问题是,精子数量的下降可能也反映了总体精子质量的下降。如果你的精子数目较少,那么当面对卵母细胞时,也可能表现出较低的受精能力,无法形成胚胎,进而发育成胎儿,但是目前还没有任何研究数据显示这种假设的科学性。对于想要当爸爸的男同胞,以及想要追求整个生命过程中健康质量的人来说,人类的“精子保卫战”就是你自己不得不打赢的一场战争。
复发性流产指2次及以上的自然流产。复发性流产的原因复杂,男性因素是重要的一方面,尽管有部分病人经过系列检查仍无法明确原因,但研究提示避开一些明确的不良因素,可以使部分病人受益,获得生育。复发性流产中的男性因素1染色体异常与复发性流产染色体异常包括数目异常(如三体、DOWN综合征、Klinefelter综合征等)、结构异常(染色体片段重复、缺失、易位或倒位等)及多态性。1.1 染色体数目异常胚胎染色体数目异常可能源自父母中的任何一方,染色体数目异常可能导致胚胎出现非整倍体及染色体不平衡,进而造成稽留流产或自然流产,仅有少部分可存活。1.2 染色体结构异常染色体易位、罗伯逊易位(特殊形式的染色体易位)、染色体倒位导致部分重复或缺失,形成不平衡精子,表现为胎儿异常,如三体或缺体。环状染色体属于非稳定性畸变,生精细胞分裂过程中配对失败,阻滞了减数分裂过程,导致了少精子、无精子及妊娠失败。Y染色体微缺失可能存在染色体整体不稳定,形成缺体胚胎。2精子DNA损伤精子DNA损伤(DNA碎片形成)的原因包括精索静脉曲张、放化疗、吸烟、氧化应激反应、白细胞精子症、凋亡异常、鱼精蛋白缺乏等。3精子参数异常研究发现反复妊娠失败的患者活动精子数较少,畸形率及精子膜脂质过氧化反应较高。4年龄女性大于35岁+男性大于40岁,流产风险突出。这可能与DNA损伤随着年龄而增加有关。5不良生活方式精神压力、作息不规律(熬夜)、缺乏运动或运动过度、衣着过紧、吸烟、酗酒、碳酸饮料及手术创伤史等。6生活环境因素抗肿瘤药物,苯妥英钠,有机磷等农药,苯、甲苯、铝、砷、氯丁二烯等工业毒物,电离辐射、高温环境、噪音污染等物理因素,生物类毒素等生物因素等。7病原微生物解脲支原体、人型支原体、人巨细胞病毒、衣原体、人乳头状瘤病毒等可能有关。复发性流产的男方相关检查1.体格检查:明确阴毛、阴茎、睾丸等第二性征是否正常,有无精索静脉曲张2.精液常规:注意精液量、PH值、精子数量、活力、畸形率及有无白细胞增多抗精子抗体等3.染色体核型及Y染色体微缺失分析4.精子DNA损伤5.其他:如性激素、感染、免疫五项、甲状腺等男方可采取的积极处理策略1. 对精子DNA损伤过度者应积极寻找原因,如电离辐射、所处环境、酗酒、吸烟、静脉曲张、感染等,避免或减少不良作用。2. 氧化应激异常者服用抗氧化辅剂,如胡萝卜素、维生素C、维生素E、锌,至少3个月。3. 染色体异常的建议行胚胎植入前遗传学诊断PGD。
经常听到有育龄妇女在不知道自己已经怀孕的情况下接受了X线检查,或者怀孕期间因疾病不得不接受X线检查,于是担心照射会造成胎儿畸形,而选择了引产。的确,高剂量的离子射线如X线会对胎儿造成很多严重损伤,但是要注意,是高剂量。根据美国放射协会和妇产协会的数据,孕妇接受单次胸部X线检查腹中胎儿受到的照射剂量为0.02-0.07毫rad;单次腹部X线平片胎儿受到的照射量为100毫rad;肾盂静脉造影胎儿受到的照射量可能大于1rad;乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7-20毫rad;钡灌肠或者小肠连续成像检查胎儿受到的照射量可以达到2-4rad;头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于1rad;腹部或者腰椎CT扫描胎儿受到的照射可以达到3.5rad。但是,高于5rad的照射剂量才会造成胎儿损伤。也就是说,普通X线平片通常只会暴露胎儿于非常小的照射剂量。而且,通常孕期需要做X线检查时候,孕妇的腹部是会用含有铅的防护衣保护起来的,更进一步降低受照剂量。如果在怀孕前两周接受了高于10rad的X线照射,也不是必须流产的指征。因为这是一个0或者1的问题,也就是说如果胎儿存活了,就不会有问题。因此,如果在接受了高剂量的放射线照射后发现怀孕,顺其自然是最好的选择,如果有流产症状,不强行保胎,如果没有任何不良问题出现,安心孕育宝宝。至于个别例子,孕妇接受胸部X线检查,孩子出生有畸形,是由诊断性放射线造成的。这是不绝对的。因为,新生儿在自然情况下中本就存在4%-6%的畸形率,但绝大多数畸形都是比较轻微的,如多指趾。对于生育期女性,下面5点建议能帮助你更好地规避这种风险:①最重要的是,如果你已经怀孕或怀疑自己怀孕,一定告诉你的医生,这不光是影响X线检查方案的制定,更影响核医学和用药经常听到有育龄妇女在不知道自己已经怀孕的情况下接受了X线检查,或者怀孕期间因疾病不得不接受X线检查,于是担心照射会造成胎儿畸形,而选择了引产。的确,高剂量的离子射线如X线会对胎儿造成很多严重损伤,但是要注意,是高剂量。根据美国放射协会和妇产协会的数据,孕妇接受单次胸部X线检查腹中胎儿受到的照射剂量为0.02-0.07毫rad;单次腹部X线平片胎儿受到的照射量为100毫rad;肾盂静脉造影胎儿受到的照射量可能大于1rad;乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7-20毫rad;钡灌肠或者小肠连续成像检查胎儿受到的照射量可以达到2-4rad;头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于1rad;腹部或者腰椎CT扫描胎儿受到的照射可以达到3.5rad。但是,高于5rad的照射剂量才会造成胎儿损伤。也就是说,普通X线平片通常只会暴露胎儿于非常小的照射剂量。而且,通常孕期需要做X线检查时候,孕妇的腹部是会用含有铅的防护衣保护起来的,更进一步降低受照剂量。如果在怀孕前两周接受了高于10rad的X线照射,也不是必须流产的指征。因为这是一个0或者1的问题,也就是说如果胎儿存活了,就不会有问题。因此,如果在接受了高剂量的放射线照射后发现怀孕,顺其自然是最好的选择,如果有流产症状,不强行保胎,如果没有任何不良问题出现,安心孕育宝宝。至于个别例子,孕妇接受胸部X线检查,孩子出生有畸形,是由诊断性放射线造成的。这是不绝对的。因为,新生儿在自然情况下中本就存在4%-6%的畸形率,但绝大多数畸形都是比较轻微的,如多指趾。对于生育期女性,下面5点建议能帮助你更好地规避这种风险:①最重要的是,如果你已经怀孕或怀疑自己怀孕,一定告诉你的医生,这不光是影响X线检查方案的制定,更影响核医学和用药方案的选择;②有时候怀孕早期的一些反应,比如恶心呕吐,乳房触痛,身体虚弱——很容易被误认为是所患疾病的症状,如果你因病就诊时有上述症状,务必留心并告诉医生,医生会先做妊娠试验来确定你是否怀孕;③如果你未怀孕但有怀孕的打算,请在检查时要一件铅衣来保护你的生殖器官免受辐射;④不管医生是否给你开具了X线检查,都要给他拿出你最近做过的类似检查,可能会为你省去一次不必要的检查。最好每次检查之后都做一个记录;⑤你有得知你所做的检查的目的和风险的权利,一定要和医生详细地问清楚。方案的选择;②有时候怀孕早期的一些反应,比如恶心呕吐,乳房触痛,身体虚弱——很容易被误认为是所患疾病的症状,如果你因病就诊时有上述症状,务必留心并告诉医生,医生会先做妊娠试验来确定你是否怀孕;③如果你未怀孕但有怀孕的打算,请在检查时要一件铅衣来保护你的生殖器官免受辐射;④不管医生是否给你开具了X线检查,都要给他拿出你最近做过的类似检查,可能会为你省去一次不必要的检查。最好每次检查之后都做一个记录;⑤你有得知你所做的检查的目的和风险的权利,一定要和医生详细地问清楚。
一、首先我们来回顾一下什么叫“自然流产”、“复发性流产”?自然流产:妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出,胚胎及附属物<1000g,孕周<28周。80%以上的自然流产发生在妊娠12周前,临床上将其称为早期流产。复发性流产:我国大多数专家学者认为,复发性流产是与同一性伴侣连续发生2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿丢失。临床上自然流产的发生率为15%~25%,发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%,而3次或3次以上者约占1%。二、胎停育有哪些原因胎停育的病因十分复杂,染色体因素、解剖因素、免疫因素、内分泌因素、感染因素、环境因素、母体全身性疾病、血栓前状态等都可能有影响,有时候是多种因素共同作用的结果。但不同病因导致的自然流产通常发生在怀孕的不同时期。三、发生胎停育和复发性流产该怎么办?1.首先对胚胎或胎儿染色体进行检查。胚胎或胎儿染色体异常是早期自然流产最常见的病因,约占50%-60%,其中染色体三倍体异常占全部染色体异常的10%-20%。可见对流产组织进行染色体检测是十分必要的。此外孕期进行早期唐筛、绒毛穿刺、中早期唐筛、无创DNA、羊水穿刺、脐血穿刺、胎儿组织细胞检查也是排除胚胎或胎儿发育异常的方法。2.其次,夫妻双方同查,明确原因,针对性治疗。共查项目:夫妻双方染色体核型分析(父母染色体异常引起胚胎停止发育的约占2%~5%,最常见的是染色体异位或者倒位。如果已知父母有遗传因素,出现妊娠空囊的几率可能会更高)。血型(排除血型不合,包括ABO血型不合和RH血型不合)3.胎停育女方检查项目解剖因素:三维超声 、宫腔镜 、 腹腔镜。明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。感染因素:TORCH 、白带 、支原体 、衣原体、霉菌、滴虫、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等 。内分泌因素:生殖内分泌 、甲状腺功能 、血糖(OGTT+IRI 3次)。诊断高泌乳素血症、排卵障碍、甲亢、甲减、 高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖尿病、 黄体功能不足、多囊卵巢综合征(PCOS)等。免疫因素:不孕抗体 、封闭抗体、 甲状腺抗体(TGAb TPOAb )。对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,不明原因RSA应考虑与同种免疫紊乱有关。血栓前状态:血脂、 血凝 、血小板凝聚率 、D-2聚体 、自身抗体(抗核抗体、 抗DNA抗体 、抗β糖蛋白1抗体 、 狼疮抗凝物质 、同型半胱氨酸) 、易栓三项(蛋白c、蛋白s、抗凝血酶)。妊娠期高凝状态使胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。其他可能影响因素:微量元素 、叶酸利用度 。4.胎停育的男方检查项目精液原因精液分析:精液中白细胞增加(>1×106/ml)、少精子症(<20×106>250×106/ml)、畸形精子症(畸形精子率>85%)以及精子细胞核及染色质浓缩都可以导致胎停育和复发性流产。精子DNA碎片率:精子核DNA断裂或片段化对妊娠具有不良的影响。精子DNA碎片率>30%时容易出现胎停育和复发性流产。抗精子膜抗体(MAR):男方由于生殖道感染、损伤、手术等原因导致自身的抗精子抗体,不只是会影响到精子的生成、精子的运动、精子穿过宫颈黏液和透明带,还会影响受精卵着床和胚胎发育而导致流产。感染因素:支原体 、衣原体、TORCH 、乙肝病毒、艾滋病、梅毒等。四、此外引起胎停育的不良因素还包括不良环境因素:有害化学物质的过多接触,放射线的过量暴露。不良心理因素:精神紧张、情绪消极抑郁及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响。神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育。过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好,以及孕期性生活。
2017年1月,美国《甲状腺》杂志刊登了美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会以及美国母胎医学会共同发布的《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》。其中,对于妊娠期亚临床甲减的诊断标准,做了较大范围的更新。上周,在2017药品评价高峰论坛上,来自中国医科大学附属第一医院内分泌科主任、中华医学会内分泌学分会副主任委员、甲状腺学组组长单忠艳教授结合ATA指南与国内临床研究证据,进行了题为《亚临床甲状腺疾病的干预时机与治疗策略》的演讲。会后,《医学界》记者就ATA指南更新点以及妊娠期甲状腺筛查的热点问题对单忠艳教授进行了采访。一、2017ATA:分层诊治在最新ATA推出的指南中,最大的更新点之一就是:妊娠早期亚临床甲减TSH上限不再是绝对值2.5mIU/L,而是选择了妊娠特异性的参考范围上限为上限值,并建议若无法获得本单位参考范围,可选择4.0mIU/l作为妊娠期TSH上限值。 对于妊娠期亚临床甲减的治疗策略,建议根据TSH水平和TPOAb结果分层后进行针对性的干预:1、TSH>10 mIU/l时,不论TPOAb抗体是不是阳性,都要进行治疗。2、TSH大于妊娠特异性的参考范围上限,小于10 mIU/l,根据TPOAb结果进行判断:如果是阳性,必须治疗;如果TPOAb抗体阴性,可以考虑治疗。3、TSH>2.5mIU/l,但是小于妊娠特异性的参考范围上限,要参考TPOAb的水平:TPOAb若为阳性,考虑治疗;TPOAb阴性,不治疗。二、国内指南即将更新,3大亮点提前看!2012年,中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。作为内分泌学分会副主任委员、甲状腺组组长,单教授透露该指南即将进行更新,在妊娠期亚临床甲减领域可能会有以下3大更新点:首先,与2017ATA指南一样,既往妊娠期TSH 2.5mIU/L这一上限值会被新指南摒弃。2005年国内刚刚开始启动有关妊娠期甲状腺疾病的研究,后来随着我国相关领域积累的数据越来越多,单教授等发现中国人不适合2.5 mIU/l作为妊娠期亚临床甲减的诊断的上限值:“我们也很高兴看到,今年ATA指南中已经不再将TSH 2.5 mIU/l作为妊娠期亚临床甲减的诊断切点。”那么,ATA指南中建议的4.0mIU/l作为诊断妊娠期亚临床甲减的标准是否适合中国人群?单教授表示,我们还需对目前现有的数据进行再分析。第二,有关亚临床甲减的治疗问题。以前,我国指南都是跟着国外走,对于TSH>2.5mIU/l,TPO抗体阳性是需要治疗的。目前,ATA最新指南做了详细的分层,单教授认为该分层有循证医学证据的支持,我们可以作为参考,但她认为,ATA做的推荐还是有一些不全面的地方,比如没有参考既往的不良妊娠结局:“现在流产和生二胎的人越来越多,我认为我们要修订指南的话,还要参考既往是否存在不良妊娠结局这样一个条件,再根据TPO抗体是否为阳性,以及TSH的水平,综合这三个因素做一个综合的评估。”比如,在ATA指南中认为,患者TSH介于2.5mIU/l和妊娠期上限值之间者,TPO抗体阴性可以不治疗。但是,如果这些人群中,既往存在不良妊娠结局,比如早产、流产,循证医学证据表明也需要进行LT4的治疗,并且可以改善妊娠不良结局。“因此,如果我们自己再修订指南的话,这些方面肯定会有一些自己推荐的建议。” 单教授说。第三,有关ATA指南中提到的妊娠妇女碘营养的问题也值得商榷。ATA指南通过尿碘浓度来判断孕妇体内碘元素缺乏或过量。但是,根据单教授等人的研究发现,妊娠妇女采用尿碘浓度来评估碘营养状况是不准确的,应该用尿肌酐做一个校正。所以,如果修订我国指南,可能会建议采用尿碘与尿肌酐的比值来评估孕妇碘营养状况。三、妊娠期妇女,普查甲状腺疾病很有必要妊娠期妇女该不该常规筛查甲状腺功能?目前国际上尚有争议,欧洲、美国、印度等国家对妊娠期甲状腺疾病的筛查所针对的人群均有所不同。以美国甲状腺疾病指南为例,美国指南建议应该对存在妊娠期甲状腺疾病高危因素的人群进行筛查。这些高危人群特征共14条,主要包括年龄>30岁、既往有甲状腺疾病家族史和既往史、有自身免疫性疾病的家族史或既往史、既往存在早产、流产等不良妊娠结局者、BMI大于40kg/m2者、多次妊娠等。单教授认为,对所有的妊娠妇女筛查或普查甲状腺疾病,总体而言利大于弊。具体的出发点包括:1、妊娠期甲状腺疾病有没有害处?众所周知,临床型甲状腺疾病,诸如临床甲亢、临床甲减肯定是有害无利的。至于亚临床甲亢,可能对妊娠结局和后代智力没有影响。但是妊娠期的亚临床甲减,包括TSH>2.5mIU/l,目前已有明确证据表明会增加妊娠不良结局诸如流产、早产等风险,还有可能对后代智力造成影响。2、对于亚临床甲减的妊娠妇女,给予药物治疗干预后能否改善不良妊娠结局和智力?单教授坦言,这个方面目前存在争议,但从目前的研究结果来看,干预的时间早可能会带来有利的影响。3、有没有良好的筛查手段?目前,TSH筛查的指标很稳定,方法也很敏感,因此筛查手段没有问题。4、效益成本比高吗?已经有国外分析证明,普遍筛查存在很高的效益成本比。另外,采用干预药物LT4对亚临床甲减进行干预,既简单、又便宜,且副作用少,是妊娠期A类药物。综上所述,对妊娠期妇女进行普遍甲状腺功能筛查的条件是具备的,唯独有争议的一点是干预之后是否能带来益处,还需要证据证明。但是就我国国内的指南来说,我们还是建议进行普遍筛查。值得注意的是,随着二胎政策的开放以及高龄产妇的增加,有复发性流产既往史的患者及正在进行试管婴儿的妇女一定要考虑筛查甲状腺功能。现在已经有研究证实,做试管婴儿的人群,如果TSH>2.5 mIU/l,其流产风险明显增加,如果给予LT4治疗后,可以明显降低其流产的风险,而且显著增加其活胎出生率。“所以,我们对于这两个特殊人群要及时筛查甲状腺功能和抗体,这是最受益的两类人群。”单教授说。四、妊娠期甲状腺疾病的筛查时间越早越好目前在国内,大家对优生优育的理念比较强,妇女在家很早就可以通过试纸检测出是否怀孕,这也就具备了早孕期筛查的条件。所以,对于拟妊娠的女性,在备孕期间,一旦发现自己怀孕了,都应该去做甲状腺功能的检测,包括TSH、T4、TPO抗体,这样才能更早的发现妊娠期甲状腺疾病。具体的筛查时间建议在怀孕8周之前进行。因为在妊娠8周之前给予起始干预治疗是可以改善妊娠不良结局和后代智力发育的。如果在12周之后给予干预,目前国内外得到的结果都是阴性的,也就是药物干预不能再改善妊娠不良结局和子代智力发育。综上所述,妇女进行妊娠期甲状腺疾病筛查的较适宜时间为妊娠8周之前或怀孕前。那么,如果由于经济的限制,只能查一个指标怎么办?单教授回答了记者的疑问:“这种情况下,我们首推TSH。如果经济上允许再加一个指标的话,推荐TSH加TPOAb同时筛查。”目前已经证实,单纯的TPOAb阳性就可以导致不良妊娠结局的发生,特别是流产、早产。根据单教授等人的研究,如果TPOAb抗体阳性,TSH在正常妊娠推荐的范围之内,那么流产的发生风险差不多会提高3倍。根据国外的文献进行荟萃分析的结果,单纯的TPOAb阳性增加早产或流产的风险约在2~3倍。所以说单纯的TPOAb抗体阳性,也需要进行干预治疗。
怀孕生孩子那些事 之 孕期服用抗抑郁药物是否会影响胎儿?虽然现在经济变得越来越发达,社会也越来越进步,文明程度也越来越高,但是我们的幸福感却越来越少,不仅仅如此,不开心的人也越来越多,患抑郁症的人也越来越多。在美国,有大约13%(每8个人当中就有一个)的孕妇会服用抗抑郁药物。虽然中国的比例不会像美国那么高,但还是会有不少人需要在孕期服用抗抑郁药物的。孕期究竟是继续用药还是停药?如果为了胎儿的安全,在孕期停掉抗抑郁药物,抑郁症状就会回来,有些人的症状甚至会加重。如果继续用药,你还是会担心药物对胎儿的不良影响,单单揪心这些事就足够让你抑郁了。以下是对妊娠期抗抑郁药物使用的常见问题与困惑的回答。常用抗抑郁药物对胎儿的不良影响选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),这是最常用的药物,5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),三环类抗抑郁药物(TCAs)以及四环类抗抑郁药物,单胺氧化酶抑制剂(MAOI)。孕期服用抗抑郁药物可能会引起流产、低出生体重、早产、出生缺陷(例如心脏缺陷)、新生儿持续性肺动脉高压,分娩以后,有些药物的撤退还会引起新生儿的激惹症状或喂养困难。不同种类的药物,同一种类但化学结构不同的药物导致不良影响的程度是完全不同的,所以药物的选择就变得很重要。怀孕以后能停药吗?一般情况下不建议停药。因为怀孕以后,抑郁的症状一般不会缓解,反而有可能会加重。停药不仅仅会影响你,还会影响胎儿,停药以后你的抑郁症状会复发,心情很不好的你很有可能不会去规律产检,饮食和睡眠也变得很不规律,为了寻找减压方式,可能会饮酒或抽烟,这些情况会增加早产,低出生体重,产后抑郁的风险。另外,在选择合适的药物服用的前提下,出生缺陷和围产儿不良预后的风险是比较低的。如果是轻度或轻度到中度的抑郁,在知情同意的前提下,在考虑风险与益处平衡的前提下,可以尝试停药,进行非药物性的心理咨询或心理治疗。但是要严密随访,及时发现抑郁的复发。如果是中度以上或重度的抑郁,不建议停药。哪些药物在孕期服用相对安全?选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是首选的药物,这些药物的临床应用时间比较长,用药的人数比较多,有着比较好的安全记录。这一类药物中,有几种药物的风险更加低,例如西酞普兰(喜普妙)、氟西汀(百忧解)、舍曲林(左洛复)。也可以考虑使用5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),例如度洛西汀、文拉法辛。哪些抗抑郁药物应该避免在孕期服用?有些药物被证实会影响胎儿的生长发育或者是导致畸形,应该避免在孕期使用。例如SSRI类的帕罗西汀,它被认为和胎儿心脏畸形的发生率增加有关。例如单胺氧化酶抑制剂(MAOI),它可能会影响胎儿的生长发育,导致生长受限。孕期需要更换药物吗?这取决于你的身体情况和个人的选择,因为换药不当可能会导致抑郁复发。如果你是属于以下情况,不建议更换药物:服用抗抑郁药物超过5年,有严重的抑郁症,经常会复发。除非是你服用的药物导致胎儿畸形的风险比较高,例如帕罗西汀。如果你服用两种及以上的抗抑郁药物,是可以调整的,最好调整为服用一种药物,减少对胎儿的不良影响。在孕期停药会出现哪些情况?恶心呕吐寒战疲劳焦虑易激惹最近,来自西北大学的一项研究发表在Journalof Clinical Psychiatry(临床精神病学杂志)上,研究者把214名孕产妇分为三组,一组是有情绪障碍没有服用抗抑郁药物,一组是有情绪障碍服用5-羟色胺再摄取抑制剂(SRI),一组是没有情绪障碍没有服用抗抑郁药物。在出生2-4周以后,对新生儿进行评估,发现三组新生儿在易激惹,喂养困难,睡眠障碍,呼吸问题发生率方面都相类似。这从另外一个角度证实了5-羟色胺再摄取抑制剂(SRI)的安全性,说明5-羟色胺再摄取抑制剂(SRI)不仅仅是对胎儿的不良影响比较小,而且新生儿出生以后还没有明显的戒断症状。